Έγκαιρη διάγνωση και θεραπευτική παρέμβαση στη δυσλεξία

image_pdfimage_print

Έγκαιρη διάγνωση και θεραπευτική παρέμβαση στη δυσλεξία
Αγγελική Κωτσοπούλου, Λογοπεδικός, MRCSLT, MPhil, PhD, Τμήμα Λογοθεραπείας ΤΕΙ Πάτρας
Σωτήρης Κωτσόπουλος, Παιδοψυχίατρος, MD, PhD, MRCPCanada,
Κέντρο Ημέρας για Παιδιά με Αναπτυξιακές Διαταραχές – Μεσολόγγι
Εισαγωγή
Η δυσλεξία είναι διαταραχή του γραπτού λόγου (ανάγνωσης, γραφής, ορθογραφίας) που γίνεται έκδηλη στα πρώτα χρόνια της φοίτησης στο σχολείο. Η μη έγκαιρη διάγνωση, δηλαδή στην αρχή της φοίτησης του παιδιού στο σχολείο, συνεπάγεται σημαντικά προβλήματα. Τα προβλήματα αυτά αφορούν πρώτον την εκπαίδευση καθεαυτή και δεύτερον τις ψυχολογικές συνέπειες από την ακαδημαϊκή αποτυχία που είναι αποτέλεσμα της δυσλεξίας και τη συνακόλουθη περιθωριοποίηση του παιδιού. Η έγκαιρη διάγνωση είναι κατά συνέπεια απολύτως απαραίτητη από άποψη πρόληψης ακαδημαϊκής αποτυχίας και επισώρευσης ψυχολογικών προβλημάτων που αυτή συνεπάγεται. Διάκριση είναι απαραίτητο να γίνεται μεταξύ δυσλεξίας και μαθησιακών διαταραχών γενικότερα που καλύπτουν ένα ευρύτερο φάσμα προβλημάτων. Τα προβλήματα αυτά δεν καλύπτονται στην παρούσα ανασκόπηση.
Η έγκαιρη διάγνωση της δυσλεξίας προϋποθέτει πρώτον, την ενημέρωση των εκπαιδευτικών για τη φύση των δυσκολιών του παιδιού που αδυνατεί να κατακτήσει τις δεξιότητες της ανάγνωσης και γραφής μέσα στα φυσιολογικά χρονικά πλαίσια και δεύτερον, την διαθεσιμότητα ειδικευμένου προσωπικού για την έγκυρη αξιολόγηση της φύσης των δυσκολιών του παιδιού που θα αποτελέσει οδηγό στην ειδική αγωγή που θα πρέπει να ακολουθηθεί στο συγκεκριμένο παιδί.
Αν και η αιτιολογία και η παθογένεια της δυσλεξίας δεν είναι ακόμη γνωστές, η έρευνα με τη χρήση σύγχρονων μεθόδων διερεύνησης του εγκεφάλου έχει δείξει ότι η δυσλεξία σχετίζεται με δυσλειτουργία του πλέγματος του λόγου στον εγκέφαλο. Πρέπει να σημειωθεί ότι μέθοδοι πρώιμης παρέμβασης που εστιάζονται στα γνωσιακά ελλείμματα του παιδιού μπορεί να έχουν κατ΄ εξοχήν θετικά αποτελέσματα (Coste-Zeitoun, 2005; Veluttino et al. 2006).
Στην Ελλάδα τα τελευταία λίγα χρόνια έχει σημαντικά βελτιωθεί η έγκυρη ενημέρωση των εκπαιδευτικών, ψυχολόγων, λογοπεδικών, παιδοψυχιάτρων και του κοινού για τη φύση και τις δυνατότητες παρέμβασης στην δυσλεξία και γενικότερα τις μαθησιακές διαταραχές π.χ. Πορπόδας (2003) Η Μάθηση και οι Δυσκολίες της, Reid (2003) Δυσλεξία: Εγχειρίδιο για τους Ειδικούς, Μαυρομμάτη (2004), Δυσλεξία: Φύση του Προβλήματος και Αντιμετώπιση, Αναγνωστόπουλος & Σίνη (2004), Διαταραχές Σχολικής Μάθησης & Ψυχοπαθολογία, Φλωράτου (2005), Μαθησιακές Δυσκολίες και όχι Τεμπελιά, Λιβανίου (2004) Μαθησιακές Δυσκολίες και Προβλήματα Συμπεριφοράς στην Κανονική Τάξη, Κωτσόπουλος (2005) Δυσλεξία, ανασκόπηση, άρθρο στο περιοδικό Εγκέφαλος. Στην παρούσα ανασκόπηση δεν θα γίνει εκτεταμένη αναφορά σε πληροφορίες που εκτίθενται με λεπτομέρειες στις ανωτέρω αξιόλογες εργασίες και τις οποίες ο αναγνώστης μπορεί εύκολα να αναζητήσει.
Φαινομενολογία της δυσλεξίας
Ως παιδί με δυσλεξία ορίζεται εκείνο με φυσιολογική νοημοσύνη, χωρίς αισθητηριακά προβλήματα και σοβαρή ψυχιατρική διαταραχή το οποίο κάτω από κανονικές συνθήκες εκπαίδευσης, αδυνατεί να κατακτήσει το γραπτό λόγο στις πρώτες τάξεις του δημοτικού σχολείου (Pennington 2001). Η δυσλεξία δεν μπορεί να διαγνωσθεί πριν την έναρξη εκμάθησης του αλφαβηταρίου και της αναγνώρισης της αντιστοιχίας φωνήματος – γραφήματος η οποία στα περισσότερα παιδιά επιτυγχάνεται λίγο πριν την έναρξη φοίτησης ή κατά την φοίτηση στην πρώτη τάξη του δημοτικού σχολείου. Εντούτοις είναι δυνατόν να γίνει η πρόβλεψη ότι κάποια παιδιά προσχολικής ηλικίας είναι σε κίνδυνο να παρουσιάσουν δυσλεξία όταν έρθει η ώρα να φοιτήσουν στο δημοτικό σχολείο.
Τα παιδιά προσχολικής ηλικίας σε κίνδυνο για δυσλεξία μπορεί να παρουσιάζουν φωνολογικές διαταραχές, ήτοι φωνολογική διαταραχή με σταθερά λάθη ή φωνολογική διαταραχή με ασταθή λάθη (δυσπραξία) (Dodd & McCormack, 1995). Μπορεί επίσης να παρουσιάζουν έλλειμμα στη φωνολογική ενημερότητα ή ταυτόχρονα φωνολογικές διαταραχές και έλλειμμα στη φωνολογική ενημερότητα (Gillon, 2004). Η παρουσία των διαταραχών αυτών σε παιδιά προσχολικής ηλικίας δεν συνεπάγεται απαραιτήτως εμφάνιση δυσλεξίας αργότερα, χωρίς να είναι ακόμη σαφές ποιοι παράγοντες συμβάλουν σ΄ αυτή την ευνοϊκή εξέλιξη.
Είναι επίσης απαραίτητο να τονισθεί ότι όλα τα παιδιά που παρουσιάζουν σοβαρή δυσχέρεια στην κατάκτηση του γραπτού λόγου, δηλαδή ανάγνωση και γραφή, με την έναρξη φοίτησης στο δημοτικό σχολείο δεν είναι δυσλεξικά όπως έδειξε μελέτη των Vellutino και συνεργατών. Η μελέτη αυτή έδειξε ότι δυο περίπου στα τρία παιδιά με σοβαρή καθυστέρηση στην κατάκτηση του γραπτού λόγου στο τέλος της πρώτης τάξης του δημοτικού σχολείου, στα οποία πιθανόν να δίνονταν η διάγνωση της δυσλεξίας, με τρίμηνη εντατική αγωγή στα πλαίσια του σχολείου φθάνουν τους συμμαθητές τους και μόνον το ένα στα τρία εμφανίζει τελικώς τα χαρακτηριστικά της δυσλεξίας. Συνέπεια της μελέτης αυτής υπήρξε η πρόταση ότι η επίπτωση (συχνότητα) της δυσλεξίας δεν υπερβαίνει το 3% αντί για το υποτιθέμενο σύμφωνα με άλλες μελέτες 9% του μαθητικού πληθυσμού Η αρχική σημαντική υστέρηση σε τόσο μεγάλο ποσοστό παιδιών (6%) οφείλονταν κατά τις ενδείξεις σε περιβαλλοντικούς παράγοντες, όπως άστοχοι τρόποι διδαχής με τις οποίες το παιδί ασκείται στην εκμάθηση του γραπτού λόγου, δηλαδή την αποκωδικοποίηση της σχέσης φωνήματος-γράμματος (Vellutino et al. 2004). Μελέτη σε πληθυσμό γαλλόφωνων παιδιών έδειξε ότι το ποσοστό αυτών με δυσλεξία ήταν μικρότερο από 3%. Η μελέτη αυτή έδειξε ότι 3% των μαθητών διαγνώσθηκαν με δυσλεξία και ειδική γλωσσική διαταραχή (Coste-Zeitoun, 2005).
Στα παιδιά με δυσλεξία (3 %) η έρευνα των τελευταίων χρόνων έχει δείξει ότι ο κύριος μηχανισμός που δυσλειτουργεί έχει σχέση με το φωνολογικό σύστημα της γλώσσας και κυρίως με τη φωνολογική ενημερότητα. Η φωνολογική ενημερότητα είναι άμεσα συνδεδεμένη με την ανάπτυξη της ανάγνωσης και γραφής και η δυσλειτουργία της σχετίζεται αιτιολογικά με τη δυσλεξία (Habib, 2000; Krose et all 2000; Frost, 2001; Torgessen et al 2001).
Μια πληθώρα μελετών στην αγγλική και στην ελληνική γλώσσα έχουν δείξει ότι παιδιά με δυσκολίες στην ανάγνωση και γραφή με ή χωρίς διάγνωση δυσλεξίας έχουν σημαντικά φτωχότερη επίδοση σε δεξιότητες φωνολογικής ενημερότητας (Swan & Goswami,1997; Catts et all,2002; Fawcette & Nicholson,1995) και (Πόρποδας, 2003). Όμως το έλλειμμα στη φωνολογική ενημερότητα όπως έδειξε μελέτη της Snowling και συνεργατών (2003) ενώ αποτελεί αναγκαίο δεν είναι επαρκές στοιχείο για την κλινική εκδήλωση δυσλεξίας. Κατά τις ενδείξεις έλλειμμα στη μνήμη εργασίας και μειωμένη ταχύτητα της επεξεργασίας ακουστικών και οπτικών πληροφοριών πιθανόν αποτελούν επιπλέον παράγοντες που συμβάλλουν στην εκδήλωση της δυσλεξίας (Jeffries & Everatt, 2004; Swanson et al, 2006). Η άποψη ότι σε μικρό ποσοστό δυσλεξικών παιδιών πρωταρχικά υπάρχει σημαντικό έλλειμμα στην οπτική αντίληψη του γραπτού λόγου δεν έχει τεκμηριωθεί επαρκώς (Ramus et al., 2003, Skoyles & Skottun, 2004).
Φωνολογική ενημερότητα
Φωνολογική ενημερότητα είναι η συνειδητή διάκριση και ανάλυση της ομιλίας στα επιμέρους στοιχεία της, δηλαδή, των λέξεων που αποτελούν την πρόταση, των συλλαβών που αποτελούν τη λέξη και των φωνημάτων (των ελαχίστων μονάδων που έχουν διαφοροποιητική αξία στο λόγο) που αποτελούν τη συλλαβή. Φωνολογική ενημερότητα δεν είναι μόνο η διάκριση των φωνημάτων μέσα στη λέξη αλλά και η αντίληψη των σχέσεων μεταξύ τους (π.χ. το σύμπλεγμα /σπ/ αποτελείται από δυο φωνήματα σ και π.), η αντίληψη ομοιοκαταληξίας (λεμόνι/ τιμόνι) καθώς επίσης και ο συνειδητός χειρισμός τους μέσα στη λέξη για τη δημιουργία νέων λέξεων π.χ. αλλαγή της θέσης των φωνημάτων (Πάργα/Πράγα), αντικατάσταση ενός φωνήματος με άλλα (λάδι/χάδι), πρόσθεση η αφαίρεση φωνημάτων (Πάρος/σπάρος) (σκάλα/σάλα) κ.λ.π.
Η φωνολογική ενημερότητα προϋποθέτει την επαρκή αντιπροσώπευση της λέξης στην φωνολογική μνήμη (Elbro et al, 1998; Snowling & Hulme, 1989; Swan & Goswami, 1997; Gillon, 2004) καθώς και την ομαλή επεξεργασία των φωνολογικών πληροφοριών. Έλλειμμα στις λειτουργίες αυτές, όπως συμβαίνει σε παιδιά με φωνολογικές διαταραχές, αυξάνει τον κίνδυνο για δυσκολίες στην φωνολογική ενημερότητα και κατ’ επέκταση στην ανάγνωση, γραφή και ορθογραφία (Stackhouse & Snowling 1992). Μελέτη σε 26 παιδιά με φωνολογική διαταραχή, 10 με επιβράδυνση στην εξέλιξη της ομιλίας, 11 με σταθερά λάθη και σταθερές απλοποιήσεις, και 5 με ασταθή λάθη (δυσπραξία), όπως και 10 φυσιολογικά (ομάδα ελέγχου), έδειξε ότι τα παιδιά με φωνολογική διαταραχή (σταθερά και ασταθή λάθη) στην προσχολική ηλικία, ακόμη και αν έχουν αποθεραπευθεί, θα έχουν φτωχότερη επίδοση στην ανάγνωση και γραφή από αυτά με φυσιολογική ανάπτυξη. Παιδιά με επιβράδυνση στην ανάπτυξη της ομιλίας καθώς και αυτά με απλή διαταραχή της άρθρωσης (π.χ. δυσκολία στην εκφορά ορισμένων μόνον φωνημάτων) δεν παρουσιάζουν απαραιτήτως έλλειμμα στην φωνολογική ενημερότητα (Dodd et all 1995).
Η φωνολογική ενημερότητα εξαρτάται από την ομαλή λειτουργία της μνήμης εργασίας. Kατά τον Braddeley (1986) η μνήμη εργασίας είναι το σύστημα το οποίο επεξεργάζεται και αποθηκεύει προσωρινά ακουστικά και οπτικά ερεθίσματα. Η μνήμη εργασίας συνίσταται από το κεντρικό εκτελεστικό σύστημα (central executive)και δύο άλλα υποσυστήματα που ελέγχονται από αυτό: το φωνολογικό κύκλωμα (phonological loop) για την συγκράτηση ακουστικών ερεθισμάτων, και τον οπτικοχωρικό συνδυασμό ή σημειωματάριο (visuospatial scrach pad)για τη συγκράτηση οπτικοχωρικών ερεθισμάτων. Το φωνολογικό κύκλωμα αποτελεί έννοια σχεδόν ταυτόσημη με τη βραχυπρόθεσμη μνήμη. Η χωρητικότητα και η διάρκεια συγκράτησης των φωνολογικών στοιχείων στο φωνολογικό κύκλωμα είναι περιορισμένες (χωρητικότητα 7 τεμάχια συν ή πλην 2 για 1.5 με 2 δευτερόλεπτα). Η συγκράτηση οπτικοχωρικών ερεθισμάτων στον οπτικοχωρικό συνδυασμό είναι περίπου 200 με 400 msc. Οι γνώσεις μας για τη λειτουργία του κεντρικού εκτελεστικού συστήματος είναι περιορισμένες. Είναι όμως γενικά παραδεκτό ότι αυτό συντονίζει τα διάφορα επίπεδα επεξεργασίας των ερεθισμάτων και επιλέγει στρατηγικές που πρέπει να ακολουθηθούν στην επεξεργασία και αφομοίωση των πληροφοριών. Σε πρόσφατη αναθεώρηση της έννοιας της μνήμης εργασίας ο Baddeley προσέθεσε ένα ακόμη υποσύστημα, την επεισοδιακή συγκράτηση (episodic buffer) που τελεί υπό το έλεγχο του κεντρικού εκτελεστικού συστήματος και έχει άμεσο επικοινωνία με την επεισοδιακή διαρκή μνήμη. Έργο της επεισοδιακής συγκράτησης είναι η αποθήκευση πληροφοριών από το φωνολογικό σύστημα και από τον οπτικοχωρικό συνδυασμό και η ανάκληση πληροφοριών από τη διαρκή επεισοδιακή μνήμη υπηρετώντας έτσι το κεντρικό εκτελεστικό σύστημα στην επεξεργασία των πληροφοριών (processing) (2001).
Η μνήμη εργασίας, κυρίως το φωνολογικό κύκλωμα, παίζει σημαντικό ρόλο στη συγκράτηση των φωνημάτων για τις διάφορες λειτουργίες της φωνολογικής ενημερότητας (π.χ. διαχωρισμό λέξεων σε συλλαβές και φωνήματα, αναγνώριση και παραγωγή ομοιοκαταληξίας, σύνθεση φωνημάτων κλπ.). Για πιο πολύπλοκες λειτουργίες, όπως αντίληψη γραπτού κειμένου, συμβάλει επίσης ενεργά το κεντρικό εκτελεστικό σύστημα. Σε δοκιμασίες που απαιτούν άμεση επανάληψη αριθμών και λέξεων (λειτουργία του φωνολογικού κυκλώματος) δυσλεξικά παιδιά εμφάνισαν επιδόσεις χαμηλότερες από ομάδα ελέγχου και από παιδιά με ποικίλες άλλες μαθησιακές διαταραχές (Jeffries & Everatt, 2004).
Η φωνολογική ενημερότητα σχετίζεται επίσης και με την ταχύτητα συνειδητής επεξεργασίας των φωνολογικών πληροφοριών. Μειωμένη ταχύτητα επεξεργασίας φωνολογικών ερεθισμάτων επιβραδύνει την αυτοματοποίηση της λειτουργίας της φωνολογικής ενημερότητας. Ακόμη και μετά εντατική αγωγή στην φωνολογική ενημερότητα η επίδοση στην ταχύτητα των επιμέρους ασκήσεων εξακολουθεί να υπολείπεται. Η μειωμένη ταχύτητα επεξεργασίας φωνολογικών πληροφοριών γίνεται επίσης εμφανής και στη ροή της ανάγνωσης. Ακόμη και όταν το παιδί με δυσλεξία φθάσει σε ικανοποιητικό επίπεδο ανάγνωσης η ροή της ανάγνωσης δυσχεραίνεται (κόμπιασμα, επανάληψη λέξεων, φωνολογικά λάθη) όταν ζητείται γρήγορη ανάγνωση υπό χρονομέτρηση.
Η φωνολογική ενημερότητα είναι επίκτητη δεξιότητα η οποία αρχίζει να αναπτύσσεται από την ηλικία των τρεισήμισι χρόνων (π.χ. αντίληψη ομοιοκαταληξίας) με διδαχή. Αγράμματοι ενήλικες ή ενήλικες που έχουν διδαχθεί μόνο με ιδεογράμματα δυσκολεύονται να τεμαχίσουν τη λέξη σε συλλαβές και φωνήματα και να εκτελέσουν μεταφωνολογικές ασκήσεις (Scholles & Willis 1990; Scholles 1991).
Δυσλεξία και μαθησιακές διαταραχές
Η διάκριση μεταξύ δυσλεξίας και ειδικών μαθησιακών διαταραχών παραμένει ασαφής και αποτελεί χώρο ασυμφωνίας στη διεθνή βιβλιογραφία. Υπάρχουν κοινά κλινικά χαρακτηριστικά στις δυο κατηγορίες όπως δυσκολίες στην ακαδημαϊκή επίδοση, νοημοσύνη μέσα στα φυσιολογικά πλαίσια, έλλειμμα στην μνήμη εργασίας. Υπάρχουν όμως και διαφορές όπως έλλειμμα στον προφορικό λόγο (λεξιλόγιο, γραμματική), δυσκολίες στην οπτική αντίληψη και στον οπτικοκινητικό συντονισμό που παρατηρούνται κυρίως στις μη δυσλεξικού τύπου μαθησιακές διαταραχές, χωρίς όμως και αυτά τα χαρακτηριστικά να θεωρούνται ως απόλυτα κριτήρια διάκρισης. Πρόσφατες έρευνες εστιάζονται στην διάκριση μεταξύ των κατηγοριών των μαθησιακών δυσκολιών, δυσλεξικών και μη, σύμφωνα με ελλείμματα στα διάφορα υποσυστήματα της μνήμης εργασίας (Jeffries & Everatt, 2004; Swanson et al. 2006). Έτσι πρόσφατες παρατηρήσεις επισημαίνουν το έλλειμμα στην προσοχή που παρατηρείται στο παιδί με δυσλεξία και σχετίζεται περισσότερο με την ορθογραφία και λιγότερο με το φωνολογικό κώδικα της λέξης (Tomson et al. 2005).
Δυσλειτουργία του πλέγματος του λόγου
Η πρόοδος που έχει επιτελεσθεί τα τελευταία λίγα χρόνια στην διερεύνηση της δυσλειτουργίας του εγκεφάλου που χαρακτηρίζει τη δυσλεξία είναι σημαντική. Ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας μπορεί να αναζητηθεί αλλού (Κωτσόπουλος, 2005). Ο ειδικός που αναλαμβάνει την αξιολόγηση και την θεραπευτική εκπαιδευτική εργασία είναι απαραίτητο να κατανοεί τουλάχιστον σε γενικές γραμμές τη δυσλειτουργία του πλέγματος του λόγου η οποία σύμφωνα με τις ενδείξεις αποτελεί το οργανικό υπόστρωμα της δυσλεξίας.
Συνοπτικά, η πρόσφατη έρευνα έχει δείξει ότι στο παιδί με δυσλεξία κατά την προσπάθεια ανάγνωσης δεν ενεργοποιείται το πλέγμα του λόγου στο αριστερό ημισφαίριο όπως συμβαίνει στο παιδί που δεν έχει δυσλεξία. Στο παιδί αυτό αντί του αριστερού ενεργοποιείται η αντίστοιχη περιοχή του δεξιού ημισφαιρίου. Προφανώς η ανωμαλία αυτή είναι αποτέλεσμα εκτροπής στην αναπτυξιακή πορεία του εγκεφάλου. Ας σημειωθεί ότι σε άτομα με δυσλεξία έχουν εντοπισθεί και κυτταρικές ανωμαλίες στον κροταφικό λοβό κυρίως του αριστερού ημισφαιρίου. Η εντατική αγωγή του παιδιού με δυσλεξία, όπως έχει δείξει πρόσφατα η έρευνα, μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική βελτίωση στην ικανότητα ανάγνωσης και γραφής ενώ ταυτόχρονα μπορεί να παρατηρηθεί ομαλοποίηση στη λειτουργία του πλέγματος του λόγου στο αριστερό ημισφαίριο (Simos et al. 2002, Temple et al.,2003) Η εντατική αγωγή πιθανόν κινητοποιεί μηχανισμούς πλαστικότητας του εγκεφάλου οι οποίοι οδηγούν στην ομαλοποίηση της λειτουργίας του πλέγματος του λόγου.
Εξέλιξη, συνοσηρότητα και επιπλοκές
Η βαρύτητα των συμπτωμάτων της δυσλεξίας ποικίλει από παιδί σε παιδί και εξαρτάται από την σοβαρότητα του ελλείμματος, την ηλικία του παιδιού κατά την αξιολόγηση και την θεραπευτική αγωγή που έχει προηγηθεί.
Η ακαδημαϊκή εξέλιξη του ατόμου που διαγνώσθηκε με δυσλεξία δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Πολλά παιδιά με εντατική ειδική αγωγή και προσωπική προσπάθεια κατακτούν βασικές δεξιότητες στην ανάγνωση και γραφή αλλά δεν φθάνουν το επίπεδο ευχέρειας του παιδιού χωρίς δυσλεξία. Επιπλέον το παιδί με δυσλεξία παρουσιάζει και σοβαρές δυσκολίες στην ορθογραφία. Η κοινωνική ένταξη κατά την ενηλικίωση του ατόμου με δυσλεξία δεν είναι επαρκώς γνωστή. Διαχρονικές μελέτες δείγματος παιδιών από την έναρξη φοίτησης στο σχολείο μέχρι την ενηλικίωση θα διευκρίνιζαν τα σχετικά ερωτήματα. Αναμνηστική μελέτη του βίου 12 ενηλίκων στους οποίους είχε διαγνωσθεί δυσλεξία στην παιδική ηλικία κατέγραψε σημαντικά προβλήματα αυτοεκτίμησης που αναδύθηκαν κατά την περίοδο των δυσκολιών της σχολικής προσπάθειας. Οι εμπειρίες από τις δυσκολίες μάθησης αναφέρθηκαν ως τραυματικές. Εντούτοις υπήρξε βελτίωση στην αυτοεικόνα των ατόμων όταν έγινε ψυχογλωσσική εκτίμηση και τέθηκε η διάγνωση δυσλεξίας κατά τα χρόνια φοίτησης στο σχολείο. Προφανώς η βελτίωση στην αυτοεικόνα επήλθε επειδή τα άτομα αυτά δεν θεωρούνταν υπεύθυνα πλέον για το πρόβλημα τους. Αργότερα η κοινωνική ένταξη επιτεύχθηκε με την ανάπτυξη δεξιοτήτων σε τομείς στους οποίους το άτομο διέθετε άλλες ικανότητες ( McNulty, 2003).
Η εκτίμηση της συνοσηρότητας και των ψυχοκοινωνικών επιπλοκών της δυσλεξίας αποτελούν ουσιαστικό μέρος της αξιολόγησης και της θεραπευτικής παρέμβασης (Αναγνωστόπουλος & Σίννη 2004). Η διάκριση μεταξύ συνοσηρότητας και επιπλοκών δεν είναι πάντα ευχερής προπάντων όταν οι δυο συνδυάζονται. Διαταραχές συνοσηρότητας μπορεί να αποτελούν μέρος μιας διαταραχής που μοιράζεται λειτουργικά στοιχεία και με τη διαταραχή μάθησης π.χ. μνήμη εργασίας. Άλλοτε η εκδήλωση ψυχοκοινωνικών προβλημάτων δεν είναι παρά συνέπεια της τραυματικής αποτυχίας του παιδιού στο ξεκίνημα του κοινωνικού του βίου. Η έρευνα παλιότερη αλλά και πλέον πρόσφατη έχει επισημάνει σε κλινικά δείγματα και σε επιδημιολογικές μελέτες παιδιών τη συσχέτιση της δυσλεξίας, και γενικότερα των μαθησιακών διαταραχών, πρώτον με αρνητική αυτοεικόνα και χαμηλή αυτοεκτίμηση του παιδιού, και δεύτερον με διαταραχές της συμπεριφοράς (Hinshaw,1992) κυρίως διαταραχή ελλειμματικής προσοχής – υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ) (Willcutt & Pennington, 2003), άγχους και κατάθλιψη (Maughan et al, 2003; Arnold et al. 2005). Τα ψυχοκοινωνικά προβλήματα παρουσιάζουν σταθερότητα σε όλη τη διάρκεια φοίτησης στην στοιχειώδη εκπαίδευση (Prior et al, 1999).
Παλιότερα τo παιδί με δυσλεξία εθεωρείτο ‘τεμπέλης’ και υπεύθυνο για τη αποτυχία του στην εκμάθηση της ανάγνωσης και της γραφής. Στην τάξη γίνονταν αντικείμενο περίγελου και σκώμματος ενώ στην οικογένεια, προπάντων σ’ αυτή με υψηλές ακαδημαϊκές απαιτήσεις, αποτελούσε αντικείμενο απογοήτευσης και ματαίωσης ελπίδων για ακαδημαϊκή και επαγγελματική επιτυχία. Σ΄ αυτό το ψυχοκοινωνικό περιβάλλον, μέσα και έξω από τη σχολική τάξη, το παιδί με δυσλεξία αντιδρούσε το καθένα με το δικό του τρόπο. Η συνοσηρότητα και οι επιπλοκές αποτελούν οπωσδήποτε στόχο της θεραπευτικής παρέμβασης.
Η συσχέτιση της σοβαρής δυσχέρειας στην κατάκτηση του γραπτού λόγου με διαταραχές της συμπεριφοράς είναι ήδη γνωστή από παλιότερες μελέτες ενώ δεν είναι ακριβώς γνωστός ο μηχανισμός συσχέτισης των δυο διαταραχών. Ειδικό ενδιαφέρον παρουσιάζει η συνοσηρότητα δυσλεξίας και διαταραχής ελλειμματικής προσοχής – υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ) και ειδικότερα την ελλειμματική προσοχή. Η ελλειμματική προσοχή και η δυσλεξία παρουσιάζουν κατά τις ενδείξεις και οι δυο έλλειμμα στη μνήμη εργασίας (Willcut et al. 2005; Martinussen & Tannock 2006).
Αξιολόγηση
Η πλήρης αξιολόγηση του παιδιού με δυσλεξία γίνεται στα πλαίσια διεπιστημονικής ομάδας και περιλαμβάνει εκτίμηση της νοημοσύνης, του επιπέδου των ικανοτήτων του λόγου και της ομιλίας, των οπτικοκινητικών δεξιοτήτων, της ανάγνωσης και γραφής, της συμπεριφοράς και του συναισθήματος. Η αξιολόγηση των ικανοτήτων του λόγου και της ομιλίας αποσκοπεί στην ανίχνευση διαταραχών του λόγου (λεξιλόγιο, γραμματική και σύνταξη, κατανόηση, αφήγηση, πραγματολογία), της ομιλίας (άρθρωση, φωνολογία) και εκτίμηση της φωνολογικής ενημερότητας. Η αξιολόγηση αποβλέπει επίσης στον καθορισμό των ειδικών δυσκολιών της δυσλεξίας στο συγκεκριμένο παιδί τις οποίες θα στοχεύσει η ειδική αγωγή και στον αποκλεισμό μαθησιακών διαταραχών μη δυσλεξικού τύπου. Όπως αναφέρθηκε η διάκριση της δυσλεξίας από τις μαθησιακές διαταραχές δεν είναι πάντα σαφής. Το φάσμα των δυσκολιών στις μαθησιακές διαταραχές είναι ευρύτερο (δυσκολίες στη σημασιολογία, μορφολογία, πραγματολογία) ενώ οι δυσκολίες στη δυσλεξία περιορίζονται κυρίως στην φωνολογία.
Αξιολόγηση παιδιών προσχολικής ηλικίας
Στην προσχολική ηλικία τα τεστ που θα δώσουν χρήσιμες πληροφορίες είναι αυτά που αξιολογούν το λόγο, την ομιλία και τη φωνολογική ενημερότητα. Επί του παρόντος στην Ελληνική γλώσσα δεν υπάρχουν σταθμισμένα τεστ του λόγου της ομιλίας και της φωνολογικής ενημερότητας. Η αξιολόγηση βασίζεται κυρίως σε σύντομες εκτιμήσεις και γλωσσολογική ανάλυση δείγματος λόγου. Στην προσπάθεια για μια αντικειμενική εκτίμηση μπορεί να χρησιμοποιηθούν μεταφρασμένα τεστ από την Αγγλική γλώσσα όπως:
1. Preschool Language Scale -3 (PLS-3) (Zimmerman, Steiner, Pond, 1992). Η δοκιμασία αυτή χρησιμοποιείται ευρέως στις αγγλόφωνες χώρες για την αξιολόγηση της αντίληψης και έκφρασης του λόγου για παιδιά ηλικίας από ένα περίπου έτους μέχρι 6 έτη και 11 μήνες. Είναι τεστ ευαίσθητο στο παιδί χωρίς λόγο. Η πεντάχρονη εμπειρία μας σε ένα μεγάλο αριθμό παιδιών με μητρική γλώσσα την ελληνική μας επιτρέπει να θεωρούμε το τεστ αυτό χρήσιμο για τις ηλικίες από 2 μέχρι 5 ετών.

2. Clinical Evaluation of Language Fundamentals –Preschool (CELF- Preschool) (Wiig, Secord, Semel, 2000). Το τεστ αυτό είναι για παιδιά που έχουν λόγο και χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση των γλωσσικών ικανοτήτων για τις ηλικίες 3.0 -6 .11 χρόνων. Αποτελείται από έξι κλίμακες, τρεις αντίληψης (γλωσσολογικές έννοιες, αντίληψη προτάσεων, βασικές έννοιες) και τρεις έκφρασης του λόγου (επανάληψη προτάσεων, ονομασία αντικειμένων και λειτουργιών, δομή της λέξης δηλαδή παραγωγή γραμματικών δομών).

3. Peabody Picture Vocabulary Τest III (PPVT-ΙII) (Dunn & Dunn, 1997). Το γνωστό διεθνώς τεστ λεξιλογίου αντίληψης μεταφρασμένο και μη σταθμισμένο στην ελληνική γλώσσα. Είναι έγκυρο τεστ, δύσκολο όμως για παιδιά από περιβάλλον στερημένο σε ερεθίσματα.

4. Expressive One Word Picture Vocabulary Test – Revised (Gardner, 1990). Τεστλεξιλογίουέκφρασης. Είναι αρκετά απλό. Προτιμούμε να το δίνουμε πάντα με την κλίμακα ‘λεξιλόγιο’ του ΑΘΗΝΑ τεστ.

5. The Renfrew Action Picture Test (C.E. Renfrew, 1988). Κατάλληλο για την εκτίμηση της έκφρασης και της γραμματικής δομής του λόγου.

6. Δοκιμασία Φωνητικής και Φωνολογικής Εξέλιξης του Πανελληνίου Συλλόγου Λογοπεδικών (1995). Τεστ
σταθμισμένο στην Ελλάδα για την φωνολογική εξέλιξη παιδιών ηλικίας 2.6 έως 6 ετών .

7. Σύντομη εκτίμηση της φωνολογικής ενημερότητας που περιλαμβάνει χωρισμό της πρότασης σε λέξεις, την αντίληψη ομοιοκαταληξίας, χειρισμό σύνθετων λέξεων, κατάτμηση λέξεων σε συλλαβές και διάκριση και απομόνωση φωνημάτων .

8. ΑΘΗΝΑ Τεστ, σταθμισμένο στην Ελλάδα (Παρασκευόπουλος, Καλαντζή-Αζίζι, Γιαννίτσας, 1999).
Αξιολόγηση παιδιών σχολικής ηλικίας
1. Clinical Evaluation of Language Fundamentals (CELF-R) (Semel, Wiig, Secord, 1987). Αν και υπάρχουν πρόσφατες επανεκδόσεις του CELF (CELF-3 και CELF-4), η εμπειρία μας στην Ελλάδα βασίζεται στο CELF-R το οποίο είναι ένα πλήρες τεστ των ικανοτήτων του λόγου. Το τεστ αυτό περιλαμβάνει 11 κλίμακες (έξι αντίληψης και πέντε έκφρασης του λόγου). Η κλίμακα ‘επανάληψη προτάσεων’ προσφέρεται για εκτίμηση της μνήμης εργασίας.

2. ΑΘΗΝΑ Τεστ. (Παρασκευόπουλος, Καλαντζή-Αζίζι, Γιαννίτσας, 1999). Η κλίμακα ‘μνήμη αριθμών’
προσφέρεται επίσης για εκτίμηση της μνήμης εργασίας.

3. Peabody Picture Vocabulary Test III (Dunn & Dunn, 1997).

4. Αξιολόγηση Φωνολογικής Ενημερότητας: Περιλαμβάνει σύντομη αξιολόγηση των εξής επιμέρους δεξιοτήτων: αντίληψη και παραγωγή ομοιοκαταληξίας, κατάτμηση προτάσεων σε λέξεις,κατάτμηση σύνθετων λέξεων, κατάτμηση λέξεων σε συλλαβές, κατάτμηση συλλαβών σε φωνήματα, απομόνωση φωνημάτων, χειρισμός λέξεων, συλλαβών και φωνημάτων, σύνθεση φωνημάτων, συσχέτιση γραμμάτων και φωνημάτων, και ανάγνωση ψευδολέξεων π.χ. βλέπε Δυσλεξία: Εγχειρίδιο για Ειδικούς, pp 97 (Reid, 2003).

5. Ταχύτηταεπεξεργασίας (Speed of Processing, Comprehensive Test of Phonological Processing), (Wagner et al. 2000). Η δοκιμασία αυτή περιλαμβάνει την ταχεία ονομασία, υπό συνθήκες χρονομέτρησης, δυο ομάδων γραμμάτων από 36 η κάθε μια, σύνολο 72 γράμματα.
Αξιολόγηση ανάγνωσης και ορθογραφίας
Μαθησιακές Αξιολογήσεις A,Β, και Γ της Φλωράτου (2005). Περιλαμβάνουν αξιολόγηση των σταδίων κατάκτησης της ανάγνωσης και ορθογραφίας από το στάδιο του αρχάριου μέχρι την κατάκτηση προχωρημένων δεξιοτήτων ανάγνωσης, γραφής και ορθογραφίας.
Επιπλέον δοκιμασίες
Πέραν των ανωτέρω δοκιμασιών και ανάλογα με τις κλινικές ενδείξεις, επιπλέον ειδικές αξιολογήσεις είναι απαραίτητες, όπως: εκτίμηση των οπτικοκινητικών δεξιοτήτων δεδομένου ότι κάποια δυσλεξικά παιδιά μπορεί να παρουσιάζουν και έλλειμμα σε λειτουργίες που εξαρτώνται από την παρεγκεφαλίδας (Ramus et al, 2003).
Συμπεράσματα αξιολόγησης
Η πλήρης αξιολόγηση προσφέρει τη δυνατότητα για διαφορική διάγνωση της δυσλεξίας από την ειδική γλωσσική διαταραχή, τις διαταραχές ομιλίας και των μαθησιακών δυσκολιών. Η αξιολόγηση άνω των πενήντα παιδιών με δυσκολίες στην ακαδημαϊκή επίδοση (Κωτσοπούλου και συνεργάτες, μελέτη σε εξέλιξη) μας επιτρέπει να προτείνουμε τα ακόλουθα: το παιδί με δυσλεξία παρουσιάζει συνήθως κατανόηση του προφορικού λόγου, και λεξιλόγιο και έκφραση στα φυσιολογικά πλαίσια. Οι δυσκολίες του παιδιού αυτού εντοπίζονται κυρίως, πρώτον, στη ελλειμματική λειτουργία της φωνολογικής ενημερότητας συνέπεια της οποίας αποτελεί η εξαιρετική δυσχέρεια του παιδιού στην ανάγνωση ψευδολέξεων ακόμη και όταν αυτό έχει κατακτήσει τις βασικές ικανότητες στην ανάγνωση, και δεύτερον, στο έλλειμμα στη μνήμη εργασίας η οποία ακόμη και όταν βρίσκεται σε φυσιολογικά πλαίσια υπολείπεται της γενικής επίδοσης του παιδιού σε άλλες λεκτικές λειτουργίες. Μειωμένη ικανότητα στη μνήμη εργασίας συνεπάγεται δυσκολία στην εκμάθηση χρονικών εννοιών, ονομάτων, ημερομηνιών με περαιτέρω συνέπεια τη δυσχέρεια γενικά στην εκμάθηση δευτερευόντων μαθημάτων όπως ιστορία, γεωγραφία κλπ.
Τα παιδιά προσχολικής ηλικίας σε κίνδυνο για δυσλεξίας παρουσιάζουν συνήθως μεγάλη δυσκολία στην φωνολογική ενημερότητα ενώ το δυσλεξικό παιδί άνω των 9 ετών, το οποίο έχει κατακτήσει το βασικό μηχανισμό ανάγνωσης, εξακολουθούν να δυσκολεύεται στην γραφή και ιδιαίτερα στην ορθογραφία. Η δυσκολία στην ορθογραφία σχετίζεται κατά τις ενδείξεις περισσότερο με μια δεξιότητα η οποία έχει ελάχιστα μελετηθεί, τη μορφολογική ενημερότητα, δηλαδή τη συνειδητή γνώση των μορφολογικών στοιχείων της γλώσσας π.χ. επίθετα, παράγωγα, κλιτά γραμματικά μορφήματα κλπ.
Η διάγνωση δυσλεξίας στο συγκεκριμένο παιδί πρέπει να ακολουθείται από τον καθορισμό της θεραπευτικής αγωγής σύμφωνα με τα αποτελέσματα της αξιολόγησης. Απαραίτητο στοιχείο αποτελεί η συνεργασία και η ψυχολογική κινητοποίηση του παιδιού για συμμετοχή στη θεραπευτική διαδικασία (Zafiropoulou & Mati-Zissi 2004).
Θεραπευτικές παρεμβάσεις
Φωνολογική ενημερότητα
Στο παιδί προσχολικής ηλικίας σε κίνδυνο για εκδήλωση δυσλεξίας όπως και στο παιδί σχολικής ηλικίας (πρώτη κα δευτέρα τάξη) με διαγνωσμένη δυσλεξία η αγωγή επικεντρώνεται στην ανάπτυξη της φωνολογικής ενημερότητας. Η αγωγή απαιτεί ατομικές συνεδρίες με άμεσους στόχους τα συγκεκριμένα ελλείμματα όπως αναδεικνύονται κατά την αξιολόγηση. Επιπλέον η αγωγή πρέπει να είναι εντατική όπως έχουν δείξει οι μελέτες των Torgesen (2001) και Simos (2002). Στην πρώτη μελέτη σημαντικά αποτελέσματα επιτεύχθηκαν με συνεδρίες συνολικά διάρκειας δέκα ωρών την εβδομάδα επί οκτώ εβδομάδες, στη δεύτερη με συνεδρίες ειδικής αγωγής 50 λεπτών την ημέρα επί 8 εβδομάδες και μέχρι να συμπληρωθούν 67,5 ώρες διδασκαλίας. Ερευνητές τονίζουν επίσης τα θετικά αποτελέσματα της εντατικής αγωγής σε ειδικές τάξεις (Coste-Zeitoun, 2005) όπως και με τη χρήση προγραμμάτων τα οποία πραγματοποιούνται με τη χρήση ηλεκτρονικών υπολογιστών (Tijms & Hoeks, 2005).
Δεδομένου ότι η φωνολογική ενημερότητα αναπτύσσεται σε συνάρτηση με την διδαχή του συλλαβισμού και της ανάγνωσης ο πρώτος στόχος στην εκμάθηση της φωνολογικής ενημερότητας σε παιδιά νηπιαγωγείου και πρώτων τάξεων του δημοτικού είναι η εξοικείωση του παιδιού με τον τρόπο άρθρωσης των φωνημάτων. Σχεδιαγράμματα, εργασία μπροστά στον καθρέφτη, και ειδικά συστήματα οπτικής βοήθειας (visual cueing) π.χ. προγράμματα όπως το Touch and Say (Hiks 2005), βοηθούν το παιδί στην αναγνώριση των φωνημάτων και στην μεταξύ τους διάκριση. Ακόμη κι αν το παιδί μπορεί να εκφέρει σωστά τα φωνήματα η εργασία αυτή είναι το πρώτο βήμα στην ανάπτυξη της φωνολογικής ενημερότητας. Συγχρόνως γίνεται και η συσχέτιση του φωνήματος με το αντίστοιχο γράφημα, γεγονός το οποίο προσφέρει επιπλέον ενίσχυση στην ανάπτυξη της φωνολογικής ενημερότητας. Στα παιδιά όμως προσχολικής ηλικίας δεν απαιτείται η χρήση γραφής.
Ακολουθούν η κατάτμηση λέξεων σε συλλαβές. Η δεξιότητα αυτή είναι αρκετά εύκολη για τα περισσότερα παιδιά με μητρική την Ελληνική γλώσσα. Η διδαχή της κατάτμησης της λέξης σε συλλαβές γίνεται με ειδικές δραστηριότητες στις οποίες συμμετέχουν περισσότερες αισθήσεις (οπτική, ακουστική, κιναισθητική) πάντοτε με τη μορφή παιχνιδιού.
Η εξάσκηση στην ομοιοκαταληξία φαίνεται να μην είναι τόσο σημαντική στην Ελληνική γλώσσα γιατί ο διαχωρισμός της λέξης σε έμβαση και ρίμα (onset and rhyme) δεν έχει τόση σημασία όσο στην Αγγλική γλώσσα. Στην Ελληνική γλώσσα η συλλαβή είναι συνήθως απλούστερη (Σ0-3 Φ Σ0-1) και η αντιστοιχία φωνήματος – γραφήματος είναι απλή. Η εξάσκηση όμως στην ομοιοκαταληξία βοηθάει στην αντίληψη του φωνήματος και αποτελεί προεργασία στην κατάτμηση των λέξεων σε φωνήματα.
Η κατάτμηση των προτάσεων σε λέξεις και των σύνθετων λέξεων στις επιμέρους λέξεις αποτελούν τις τελευταίες δραστηριότητες στη διδαχή της φωνολογικής ενημερότητας στα παιδιά του νηπιαγωγείου ακολουθώντας τα φυσιολογικά στάδια της ανάπτυξης της φωνολογικής ενημερότητας.
Στο παιδί των πρώτων τάξεων του δημοτικού, η διδαχή της φωνολογικής ενημερότητας εντατικοποιείται ενώ επιζητείται και η ενεργός συμμετοχή του ίδιου του παιδιού. Τότε διδάσκεται συστηματικά η κατάτμηση των λέξεων σε φωνήματα και ο χειρισμός τους μέσα στη λέξη. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στη διάκριση και ταυτότητα των συμπλεγμάτων. Ασκήσεις παρόμοιες με αυτές που προσφέρονται από το πρόγραμμα των Lindamood και Lindamood (1998) όπου τα γράμματα αντιπροσωπεύονται με κύβους διαφορετικών χρωμάτων χρησιμοποιούνται στο σχηματισμό συλλαβών και λέξεων και στο χειρισμό των φωνημάτων μέσα στη λέξη. Ο χειρισμός φωνημάτων μέσα στη λέξη περιλαμβάνει απαλοιφή αρχικού ή τελικού φωνήματος (π.χ. μάτι –άτι, τέλος –τέλο), αντικατάσταση ενός φωνήματος από άλλο για την παραγωγή νέων λέξεων (π.χ. πόδι-βόδι, σπάζω-στάζω), μετακίνηση των φωνημάτων μέσα στη λέξη (σάλα-άλας, νότα-όταν) κλπ. Το πρόγραμμα των Lindamood και Lindamood (1998) χρησιμοποιεί τις αισθήσεις όραση, ακοή, κιναισθητική και καθιστά το χειρισμό των φωνημάτων μέσα στη λέξη ευκολότερο.
Με συστηματική εργασία στην φωνολογική ενημερότητα ακόμη και τα πιο δύσκολα περιστατικά επιτυγχάνουν σχετικά σύντομα την αποκωδικοποίηση της λέξης, το συλλαβισμό και την ανάγνωση, γιατί στην Ελληνική γλώσσα η συσχέτιση φωνήματος γραφήματος είναι αρκετά απλή. Παρά την απόκτηση των βασικών ικανοτήτων στο συλλαβισμό και την ανάγνωση η ροή της ανάγνωσης εξακολουθεί να είναι βραδεία και η κατανόηση του γραπτού κειμένου να υπολείπεται. Οι βραδείς ρυθμοί στην ανάγνωση και στην κατανόηση του γραπτού κειμένου συνήθως συνεπάγονται καθυστέρηση στην ακαδημαϊκή εξέλιξη του παιδιού.
Ορθογραφία
Το δυσλεξικό παιδί, μετά την ηλικία των 8 χρόνων, που έχει κατακτήσει τον μηχανισμό της ανάγνωσης εξακολουθεί να δυσκολεύεται στην ορθογραφία και γενικότερα στο γραπτό λόγο. Δραστηριότητες όπως ‘σκέφτομαι και γράφω’ στις οποίες ζητείται από το παιδί να εκφράσει δομημένες σκέψεις και ιδέες είναι εξαιρετικά δυσχερείς.
Η αντιμετώπιση του προβλήματος της ορθογραφίας απαιτεί ‘μορφολογική ενημερότητα’. Η έννοια της ‘μορφολογικής ενημερότητας’ δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Δεν υπάρχουν τεστ αξιολόγησης αλλά ούτε και συγκεκριμένα θεραπευτικά προγράμματα. Στην Ελλάδα ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα προγράμματα της Μαυρομμάτη (2004), ειδικότερα η Εικονογραφική Μέθοδος. Η μέθοδος αυτή που έχει αναπτυχθεί και δοκιμασθεί κατά την διάρκεια δεκατεσσάρων χρόνων συνδυάζει την εικονογράφηση ορισμένων γραμμάτων σε δύσκολες ορθογραφικά λέξεις με σημασιολογική εξήγηση της εικονογράφησης (π.χ. εικονογράφηση του /ω/ στη λέξη ‘φωλιά’σαν μια φωλιά πουλιών ή εικονογράφηση του/η/στη λέξη ‘πλήθος’ με την αλογοουρά μιας τραγουδίστριας που δημιουργεί ενθουσιασμό τα πλήθη) δίνει δηλαδή στο παιδί επιπλέον σημασιολογική βοήθεια και ενίσχυση στην μνήμη της ορθογραφίας της λέξης. Ταυτόχρονα με την εικονογράφηση διδάσκεται συστηματικά η ετυμολογία των λέξεων και οι οικογένειες με το ίδιο ετυμολογικό μόρφημα π.χ. χωριό, χωριάτης, χωράφι, χωρίστρα από τη λέξη ‘χώρος’, όλα γράφονται με /ω/. Προσφέρεται επίσης ανάλυση των λέξεων σε μορφήματα π.χ. υπο-δι-οι-κη-της, ορθογραφία της πρόθεσης ‘υπο’ –η ορθογραφία της πρόθεσης ‘δια’ (δι)-του θεματικού μορφήματος ‘οι’ (όπως στη λέξη οικία -κατοικία ), και η κατάληξη της ονομαστικής του ενικού των αρσενικών σε –‘ης’.
Μνήμη εργασίας
Η εργασία στην φωνολογική ενημερότητα επιδρά έμμεσα και στη βελτίωση της μνήμης εργασίας δεδομένου ότι ο κώδικας του φωνολογικού κυκλώματος (phonological loop), που αποτελεί υποσύστημα της μνήμης εργασίας, λειτουργεί με φωνολογικά στοιχεία. Εντούτοις ειδικές ασκήσεις στη βελτίωση της μνήμης εργασίας είναι απαραίτητες στο γενικό χειρισμό του παιδιού με δυσλεξία. Σ’ αυτές περιλαμβάνονται ασκήσεις όπως:
1. Μνήμη γεγονότων σε πρόταση (π.χ. Το αυτοκίνητο έτρεχε γρήγορα και έπεσε επάνω σε κολώνα. Τι έπεσε; Οι σωλήνες του νερού πάγωσαν κι έσπασαν χθες το βράδυ. Τι έσπασαν;)
2. Επανάληψη αριθμών και λέξεων. Προτιμούνται οι ασκήσεις με λέξεις κατά κατηγορίες (π.χ. φρούτα, ζώα, εργαλεία κλπ. αρχίζοντας από τρεις λέξεις και αυξάνοντας τον αριθμό σύμφωνα με την ηλικία του παιδιού).
3. Επανάληψη προτάσεων αρχίζοντας με 3-6 λέξεις(π.χ. ο αγρότης έσπειρε το χωράφι του) και αυξάνοντας σταδιακά τον αριθμό μέχρι 10 λέξεις (π.χ. Το δέντρο χτυπήθηκε από κεραυνό και έπιασε φωτιά.Η Μαίρη και η Έλενα άρχισαν μαθήματα χορού τη Δευτέρα).
4. Μνήμη παραγράφων δύο προτάσεων τις οποίες το παιδί επαναλαμβάνει (π.χ. Η Μαρία και Γιώργος πήγαν μαζί στο περίπτερο. Είχαν μόνο 1 ευρώ και αγόρασαν μόνο τσίχλες).
5. Μνήμη παραγράφων με 4 προτάσεις.
6. Μνήμη ιστορίας. Πριν ζητήσουμε από το παιδί να διαβάσει και να αφηγηθεί μια ιστορία το εξοικειώνουμε με το θέμα της συγκεκριμένης ιστορίας ώστε να γνωρίζει τι να περιμένει. Χωρίζουμε το κείμενο σε παραγράφους. Του ζητούμε να διαβάσει μία, μία τις παραγράφους ή τις διαβάζουμε πρώτα μαζί. Εξηγούμε τις άγνωστες λέξεις και γράφουμε τους ορισμούς των σε ειδικό τετράδιο. Απαραίτητο βοήθημα είναι το κατάλληλο για την ηλικία του παιδιού λεξικό. Βοηθάμε το παιδί να διατυπώσει την κύρια ιδέα της κάθε παραγράφου και να τη γράψει με τη βοήθειά μας. Για τις δύσκολες λέξεις που πρέπει να θυμάται του διδάσκουμε μνημονικές στρατηγικές, όπως για να θυμηθεί π.χ. τη λέξη Πρωταγόρας (πρώτος στην αγορά), Αν θέλει μπορεί να ζωγραφίσει το νόημα της ιστορίας, ή της κάθε παραγράφου και να τις σειροθετήσει. Τέλος ζητάμε από το παιδί να μας αφηγηθεί την ιστορία με δικά του λόγια.
7. Μνήμη Εργασίας για περισσότερες από μια δραστηριότητες. Στην εκτέλεση των ασκήσεων αυτών δραστηριοποιείται η επεξεργασία ερεθισμάτων, η αποθήκευση της εντολής και οπτικοκινητικός συνδυασμός που απαιτείται για την εκτέλεση (π.χ. παρουσιάζουμε στο παιδί φωτοτυπημένη σελίδα από βιβλίο ασκήσεων με μια σειρά τεσσάρων εικόνων – βιβλίο, λεωφορείο, ποδόσφαιρο, αυτοκίνητο – και ένα κουτί με μαρκαδόρους διαφόρων χρωμάτων, και του δίνουμε τις εξής εντολές; α. Ο Γιάννης πηγαίνει στο σχολείο με το λεωφορείο. Η Μαίρη με το αυτοκίνητο. Βάλε ένα κόκκινο χ στο μέσο συγκοινωνίας με το οποίο πηγαίνει στο σχολείο ο Γιάννης, και μια κίτρινη γραμμή πάνω σε αυτό που πηγαίνει η Μαίρη. β. Του Γιάννη του αρέσει να διαβάζει βιβλία, της Μαίρης να παίζει ποδόσφαιρο. Βάλε ένα μπλέ κύκλο σ` αυτό που αρέσει στο Γιάννη και μια καφέ γραμμή πάνω από αυτό που αρέσει στην Μαίρη.
Χρονοχωρικές έννοιες
Δεδομένου ότι το δυσλεξικό παιδί αντιμετωπίζει δυσκολίες στις χρονικές (μήνες, εποχές, ημερομηνίες) και χωρικές έννοιες (δεξιά, αριστερά, βορράς, νότος) έχει ανάγκη ειδικής εξάσκησης στο τομέα αυτό. Για τις σχετικές ασκήσεις υπάρχει ποικιλία διαθέσιμου παιδαγωγικού υλικού στο εμπόριο.
Θεραπευτική αντιμετώπιση συνοσηρότητας και επιπλοκών
Η θεραπευτική αγωγή του δυσλεξικού παιδιού με μεθόδους λογοθεραπείας και ειδικής αγωγής θα είναι ανεπαρκής αν δεν ληφθούν υπόψη συνωδά προβλήματα ή διαταραχές όπως της συμπεριφοράς και του συναισθήματος. Για πολλά παιδιά η αδυναμία να ανταποκριθούν στις ακαδημαϊκές απαιτήσεις έχει κατάστροφικές συνέπειες για την αυτοεικόνα και την αυτοεκτίμηση με μακροχρόνιες συνέπειες στην ψυχική υγεία και κοινωνική προσαρμογή. (Stipek, 1997). Έτσι συνοσηρότητα έχει παρατηρηθεί γενικά μεταξύ των μαθησιακών δυσκολιών, στις οποίες συμπεριλαμβάνεται και η δυσλεξία ψυχοπαθολογικών διαταραχών όπως αναφέρθηκε ανωτέρω. Η συνοσηρότητα δυσλεξίας και ΔΕΠΥ είναι συχνή και κατά τις ενδείξεις πρωτογενής, δηλαδή οι δυο διαταραχές μοιράζονται κοινούς νευροψυχολογικούς μηχανισμούς π.χ. έλλειμμα στη μνήμη εργασίας. Η ΔΕΠΥ ακόμη και αν δεν συνυπάρχει με δυσλεξία θεωρείται παράγων κινδύνου για μαθησιακές διαταραχές. Το έλλειμμα της ΔΕΠΥ που επηρεάζει την ακαδημαϊκή επίδοση έχει υποτεθεί ότι αφορά τη μνήμη εργασίας.
Θεραπευτικά προγράμματα που στοχεύουν παράλληλα τη μαθησιακή διαταραχή και την ψυχολογική κινητοποίηση παρουσιάζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον από άποψη αποτελεσματικότητας. Η αμοιβαία διαπλοκή ψυχιατρικών διαταραχών και δυσκολιών στη μάθηση πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στη θεραπευτική αντιμετώπιση του παιδιού. Η θεραπεία πρέπει να στοχεύει τη δυσλεξία και τις ψυχιατρικές διαταραχές που συνυπάρχουν. Η ενημέρωση των γονέων και του παιδιού για τη φύση του προβλήματος, η ψυχολογική υποστήριξη και κινητοποίηση του παιδιού είναι απολύτως αναγκαίες. Το δυσλεξικό παιδί έχει να επιτελέσει δύσκολο έργο και χρειάζεται ψυχολογική υποστήριξη και επιβράβευση της προσπάθειας του. Αν υπάρχουν επιπλέον δυσκολίες π.χ. διαταραχή ελλειμματικής προσοχής-υπερκινητικότητα, ή αν έχουν επισωρευθεί σοβαρότερες διαταραχές, π.χ. του συναισθήματος ή της συμπεριφοράς, θα απαιτηθεί επιπλέον θεραπευτική αγωγή. Σε περίπτωση συνοσηρότητας δυσλεξίας με ΔΕΠΥ η αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση της ΔΕΠΥ αποτελεί ουσιαστική προϋπόθεση για την επιτυχή θεραπεία της δυσλεξίας. Η συνύπαρξη δυσλεξίας και ΔΕΠΥ καθιστά την θεραπεία της πρώτης σχεδόν ανέφικτή όσον η δεύτερη παραμένει εκτός ελέγχου. Για το λόγο αυτό επιβάλλεται αποτελεσματική φαρμακευτική αγωγή της ΔΕΠΥ με μεθυλφαινιδάτη ώστε το παιδί να μπορέσει να επικεντρώσει την προσοχή του στο επίπονο έργο της ειδικής αγωγής.
Βιβλιογραφία
ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΠΟΥΛΟΣ Δ.Κ., ΣΙΝΗ Α.Θ. (2004). Διαταραχές Σχολικής Μάθησης & Ψυχοπαθολογία.Αθήνα, Εκδόσεις ΒΗΤΑ.
ARNOLD E. M., GOLDSTON D.B.; WALSH A.K. et al. (2005). Severity of emotional and behavioral problems among poor and typical readers. Journal of Abnormal Child Psychology, 33, 205-217.
BADDELEY A. (1986). Working Memory. Oxford, Claredon Press.
BADDELEY A. (2001). Is working memory still working? American Psychologist, 56, 849-864.
BRUCK M. (1992). Persistence of dyslexics’ phonological awareness deficits. Developmental Psychology, 28, 874-886.
C. E. RENFREW (1988). The Renfrew Action Picture Test, 3rd edition, Renfrew, Oxford, England.
CATTS H W., GILLISPIE M., LEONARD L B., KAIL R V, MILLER C A. (2002). The role of speed of processing, rapid naming, and phonological awareness in reading achievement . Journal of Learning Disabilities, 35, 509-524.
COSTE-ZEITOYN D., PINTON F., BARONDIOT C. et al (2005). Évaluation ouverte de l’efficacité de la prise en charge en milieu spécialisé de 31 enfants avec un trouble spécifique sévère du langage oral/écrit. Revue Neurologique, 161, 299-310.
DODD B., McCORMACK P. (1995). A model of speech processing for differential diagnosis of phonological disorders. In, ed. B Dodd, Differential Diagnosis &Treatment of Children with Speech Disorders. London, Whurr Publishers. (pp 65-89).
DUNN L. M., DUNN L. M. (1997). Peabody Picture Vocabulary Test – III. Circle Pines, MN, American Guidance Service Inc.
ELBRO C., BORSTROM L., PETERSEN D K. (1998). Predicting dyslexia from kindergarten: The importance of distinctness of phonological representations of lexical items. Reading Research Quarterly, 33, 36-60.
FAWCETT A. NICHOLSON R. (1995). Persistence of phonological awareness deficits in older children with dyslexia. Reading and Writing: An Interdisciplinary Journal, 7, 361-376.
ΦΛΩΡΑTOY Μ-Μ. (2005). ΜαθησιακέςδυσκολίεςκαιόχιΤεμπελιά. Όγδοη έκδοση. Αθήνα, Εκδόσεις Οδυσσέας.
FROST J. (2001). Phonemic awareness, spontaneous writing, and reading and spelling development from a preventive perspective. Writing and Writing: An Interdisciplinary Journal, 14, 487-513.
GARDNER M. F. (1990). Expressive One-Word Picture Vocabulary Test-Revised. Novato Ca, Academic Therapy Publications.
GILLON G T (2004). Phonological Awareness: From Research to Practice. New York, Guilford Press.
HABIB Μ. (2000). The neurological basis of developmental dyslexia: An overview and working hypothesis. Brain, 123, 2373-2399.
HIKS J. (2004). Phoneme Touch and Say. A Multisensory Cueing System to Help your Child Learn.Available from ‘www.stimutoy.com’.
HINSHAW S.F. (1992). Academic underachievement, attention deficits, and aggression: Comorbidity and implications for intervention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 893-903.
JEFFRIES S., EVERATT J. (2004). Working memory: Its role in dyslexia and other specific learning difficulties. Dyslexia, 10, 196-214.
JOANISSE M F, MANIS F R., KEATING P,. SEIDENBERG M S. (2000). Language deficits in dyslexic children : Speech perception, phonology, and morphology. Journal of Experimental Child Psychology, 77, 30-60.
KROESE J.M., HYND G.W., KNIGHT D.F., HIEMENZ J.R., HALL J. (2000). Clinical appraisal of spelling ability and its relationship to phonemic awareness (blending, segmenting, elition, and reversal), phonological memory, and reading in reading disabled, ADHD, and normal children. Reading and Writing: An Interdisciplinary Journal, 13, 105-131.
ΛΙΒΑΝΙΟΥ Ε. (2004). Μαθησιακές Δυσκολίες και Προβλήματα Συμπεριφοράς στην Κανονική Τάξη. Αθήνα, Κέδρος.
ΚΩΤΣΟΠΟΥΛΟΣ Σ, (2005). Δυσλεξία: Νεότερα ευρήματα για την αιτιολογία, παθογένεια και θεραπευτική αντιμετώπιση. ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ, 42, 55-66.
LΙΝDAΜΟΟD C.H., LINDAMOOD P.C. (1998). The Lindamood Phoneme Sequencing Program for Reading, Spelling, and Speech: The LiPS Program, Austin, TX, PRO-ED.
ΜΑΥΡΟΜΜΑΤΗ Δ.Δ. (2004). Δυσλεξία: Φύση του Προβλήματος και Αντιμετώπιση. Αθήνα, Έκδοσηαπότησυγγραφέα.
MARTINUSSEN R., TANNOCK R. (2006). Working memory impairments in children with attention-deficit hyperactivity disorder with and without comorbid language learning disorders. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 28, 1073-1094.
MAUGHAN B., ROWE R., LOEBER R., STOUTHAMER-LOEBER M. (2003). Reading problems and depressed mood. Journal of Abnormal Child Psychology, 31, 219-229.
McNULTY M.A. (2003). Dyslexia and the life course. Journal of Learning Disabilities, 36, 363-381.
ΠΑΡΑΣΚΕΥΟΠΟΥΛΟΣΙ. Ν., ΚΑΛΑΤΖΗ-ΑΖΙΖΙΑ., ΓΙΑΝΝΙΤΣΑΣΝ. Δ. (1999). ΑθηνάΤεστ ΔιάγνωσηςΔυσκολιώνΜάθησης. Αθήνα, ΕλληνικάΓράμματα.
PΕΝΝΙNGTON (2002). The Development of Psychopathology: Nature and Nurture. pp. 281-310 London, The Guilford Press.
ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΛΟΓΟΠΕΔΙΚΩΝ (1995). Δοκιμασία Φωνητικής & Φωνολογικής Εξέλιξης. Αθήνα. Εκδ. του Πανελληνίου Συλλόγου Λογοπεδικών.
ΠΟΡΠΟΔΑΣ Κ. (2003). Η Μάθηση και οι Δυσκολίες της (Γνωστική Προσέγγιση). Πάτρα.
PRATT A C., BRADY S. (1988). Relation of phonological awareness to reading disability in children and adults. Journal of Educational Psychology, 80, 319-323.
PRIOR M., SMART D., SANSON A., OBERKLAID F. (1999). Relationships between learning difficulties and psychological problems in preadolescent children from a longitudinal sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 429-436.
RAMUS F, ROSEN S, DAKIN S.C et al. (2003). Theories of developmental dyslexia: insights from a multiple case study of dyslexic adults. Brain, 126, 841-865.
REID G. (2003). Δυσλεξία: Εγχειρίδιο για Ειδικούς. Μετάφραση στα Ελληνικά από Γ. Παπαδάτο. Αθήνα, Επιστημονικές Εκδόσεις Παρισιάνου.
SEMEL E., WIIG E., SECORD W. (1987). Clinical Evaluation of Language Fundamentals-Revised. San Antonio Ca. The Psychological Corporation, Harcourt Brace Jovanovich.
SCHOLLES R.J. (1991). Phoneme deletion and literacy in native and non-native speakers of English. Journal of Research in Reading, 14, 130-140.
SCHOLLES R.J., WILLIS B.J. (1990). On the orthographic basis of phonemic segments in linguistic competence. Language Science, 12, 331-343.
SKOYLES J., SKOTTUN B.C. (2004). On the prevalence of magnocellular deficits in the visual system of non-dyslexic individuals. Brain and Language, 88, 79-82.
SIMOS P.G., FLETCHER J.M., BERGMAN E et al.(2002). Dyslexia-specific brain activation profile becomes normal following successful remedial training. Neurology, 58, 1203-1213.
SNOWLING M J., HULME C. (1989). A longitudinal case study of developmental phonological dyslexia. Cognitive Neuropsychology, 6, 379-401.
SNOWLING M,J,. GALLAGHER A., FRITH U. (2003). Family risk for dyslexia is continuous: Individual differences in the precursors of reading skills. Child Development, 74, 358-37.
STACKHOUSE J., SNOWLING M. (1992). Barriers to literacy development into cases of developmental verbal dyspraxia. Cognitive Neuropsychology, 9, 272-299.
STIPEK D. (1997). Success in school – for a head start in life. In (eds) Luthar SS et al. Developmental Psychopathology. Cambridge, Cambridge University Press.
SWAN D., GOSWAMI U. (1997). Phonological awareness deficits in developmental dyslexia and the phonological representation hypothesis. Journal of Experimental Child Hypothesis, 66, 18-41.
SWANSON H. L., HOWARD C.B., SÁEZ L. (2006). Do different components of working memory underlie different subgroups of reading disabilities? Journal of Learning Disabilities, 39, 252-269.
TEMPLE E., DEUTSCH G.K,. POLDRACK R.A,. MILLER S.L,. TALLAL P., MERZENICH M.M., GABRIEL J.D. E. (2003). Neural deficits in children with dyslexia ameliorated by behavioural remediation: Evidence from functional MRI. Proceedings of the National Academy of Sciences,100, 2860-2865.
THOMSON J.B., CHENAULT B, ADDOTT R.D. et al. (2005). Converging evidence for attentional influences on the orthographic word form in child dyslexics. Journal of Neurolinguistics, 18 93-126.
TIJMS J., HOEKS J. (2005). A computerized treatment of dyslexia: Benefits from treating lexico-phonological processing problems. Dyslexia, 11, 22-40.
TORGESSEN J. K., ALEXANDER A. W., WAGNER R.K., RASHOTTE C A., VOELLER K K S.,CONWAY T. (2001). Intensive remedial instruction for children with severe reading disabilities: Intermediate and long-term outcomes from two instructional approaches. Journal of Learning Disabilities 34, 33-58, 78.
VELLUTINO F. R., FLETCHER J.M., SNOWLING M.J., SCANLON D.M. (2004). Specific reading disability (dyslexia): what have we learned in the past four decades? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45, 2-40.
VELLUTINO F.R., SCANLON D.M., SMALL S., FANUELE D.P. (2006). Responseto investigation as avehicle for distinguishing between children with and without reading disabilities: Evidence for the role of kindergarten and first-grade interventions. Journal of Learning Disabilities, 39, 157-169.
WAGNER R., TORGESEN I., RASHOTTE C. (2000). Comprehensive Test of Phonological Processing. Austin TX, PRO-ED.
WIIG E.H., SECORD W., SEMEL E. (2000). Clinical Evaluation of Language Fundamentals-Preschool UK. London, The Psychological Corporation Ltd.
WILLCUT E.G., PENNINGTON B.,F. (2003). Psychiatric comorbidity in children and adolescents with reading disability. Journal of Child and Psychology and Psychiatry, 41, 1039-1048.
WILLCUT E.G., PENNINGTON B.,F., OLSON R.K., CHABILDAS N., HUSLANDER J. (2005). Neuropsychological analyses of comorbidity between reading disability and attention deficit hyperactivity disorder: in search of the common deficit. Developmental Neuropsychology. 27, 35-78.
ZAFIROPOULOU M., MATI-ZISSI H. (2004). A cognitive-behavioral intervention program for students with special reading disabilities. Perceptual and Motor Skills, 98, 587-593.
ZIMMERMAN I. L., STEINER V.G., POND R. V. (1992). Preschool Language Scales (PLS-3). San Antonio Ca, The Psychological Corporation, Harcourt Brace & Company.