Παράγοντες στις θεραπείες παιδιών με διαταραχές αυτιστικού φάσματος

image_pdfimage_print

6ο Πανελλήνιο Παιδοψυχιατρικό Συνέδριο, Αθήνα, 15-17 Μαίου 2009
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΥΤΙΣΤΙΚΟΥ ΦΑΣΜΑΤΟΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΘΕΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Κωτσοπουλος Σωτηρης
Κέντρο Ημέρας για Παιδιά με Αναπτυξιακές Διαταραχές – Μεσολόγγι, email:epsypea1@otenet.gr

Εισαγωγή
Ο αυτισμός αποτελεί νευρολογικό σύνδρομο με χαρακτηριστικές συμπεριφορές και γνωσιακά ελλείμματα που γίνονται έκδηλα στην νηπιακή ηλικία του παιδιού. Συγκεκριμένα, σύμφωνα με τις ενδείξεις (evidence-based), πρόκειται για νευροαναπτυξιακή διαταραχή, δηλαδή διαταραχή που επέρχεται κατά την ανάπτυξη του εγκεφάλου στην διάρκεια της κύησης και κατά τη βρεφονηπιακή ηλικία. (Κωτσόπουλος, 2007). Η ένταση των κλινικών εκδηλώσεων του αυτισμού ποικίλει και ο όρος ‘διαταραχή του αυτιστικού φάσματος’ είναι περισσότερο πρόσφορος γιατί μπορεί να περιλάβει την ευρύτερη ποικιλία των κλινικών μορφών της αυτιστικής διαταραχής (Pardo & Eberhart 2007, Minshew & Williams 2008).
Κύρια συνέπεια της αναπτυξιακής εκτροπής είναι η αποσύνδεση νευρωνικών δικτύων και η απορρύθμιση στην επεξεργασία πληροφοριών μεταξύ των μετωπιαίων, βρεγματικών και ινιακών λοβών (Velazquez et al. 2009) όπως πιθανόν και μεταξύ άλλων περιοχών στις οποίες περιλαμβάνεται η παρεγκεφαλίδα (Cheung et al. 2009, Mostofsky et al. 2009) και η ατρακτοειδής έλικα ( Conturo et al. 2008).
Τα αίτια και η διαδικασία της εκτροπής στην ανάπτυξη του εγκεφάλου δεν είναι ακόμη γνωστά και δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για την αυτιστική διαταραχή. Εντούτοις έχουν αναπτυχθεί παρεμβάσεις εντατικής θεραπείας στην προσχολική ηλικία με θετικό αποτέλεσμα. Το αποτέλεσμα της εντατικής θεραπείας εικάζεται, χωρίς να έχει ακόμη αποδειχθεί, ότι οφείλεται στη πλαστικότητα του εγκεφάλου στην πολύ μικρή ηλικία ακόμη και στο παιδί με αυτιστική διαταραχή.
Έντονο ενδιαφέρον έχει αναπτυχθεί τα τελευταία χρόνια για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της αυτιστικής διαταραχής με ψυχολογικές μεθόδους που ποικίλουν. Εντούτοις λίγες υπήρξαν οι προσπάθειες συστηματοποίησης κάποιων μεθόδων, με τυποποίηση και χρήση πρωτοκόλλων, όπως και εκτίμηση των αποτελεσμάτων από τη εφαρμογή τους. Προσφάτως για πρώτη φορά έχουν παρουσιασθεί στη βιβλιογραφία αξιολογήσεις της εγκυρότητας και αποτελεσματικότητας δημοσιευμένων εργασιών από θεραπευτικά προγράμματα για παιδιά προσχολικής ηλικίας με αυτισμό. Η ανάδειξη μέσα από τις μελέτες αυτές έγκυρων ενδείξεων για τους παράγοντες οι οποίοι σχετίζονται με θετικά αποτελέσματα της θεραπείας αποτελεί το αντικείμενο της παρούσας ανασκόπησης.
Mεθοδολογία
Ελάχιστες είναι οι αξιολογήσεις αποτελεσμάτων θεραπευτικών προγραμμάτων που έχουν δημοσιευθεί μέχρι σήμερα σε έγκυρα περιοδικά (Rogers & Vismara 2008, Helt et al, 2008, Eikeseth 2009, Reichow & Wolery 2009). Οι αξιολογήσεις αυτές παρουσιάζουν εκτεταμένη επικάλυψη μεταξύ τους στα προγράμματα που αξιολογούν. Αυτό είναι συνέπεια της χρήσης παρόμοια υψηλών κριτηρίων εγκυρότητας στην επιλογή προγραμμάτων για αξιολόγηση. Μια από τις μελέτες αυτές προσφέρει και μετα-ανάλυση δεδομένων (Reichow & Wolery 2009).
Μελέτες αξιολόγησης προγραμμάτων
1. Rogers & Vismara 2008
Οι συγγραφείς επέλεξαν για κριτική αξιολόγηση αποτελέσματος, μεταξύ όλων των δημοσιευμένων εργασιών μεταξύ 1998 και 2006, 22 που παρουσίασαν ολοκληρωμένα θεραπευτικά προγράμματα, δηλαδή προγράμματα που κάλυπταν κάθε άποψη της αυτιστικής διαταραχής. Η επιλογή των θεραπευτικών προγραμμάτων έγινε με τη χρήση κριτηρίων δυο κλιμάκων με αναγνωρισμένη εγκυρότητα.
Οι συγγραφείς έθεσαν δυο κατηγορίες ερωτημάτων:
Πρώτον, ποια χαρακτηριστικά α) του παιδιού, β) της παρέμβασης, και γ) του βαθμού συμμετοχής της οικογένειας, σχετίζονται με θετικά αποτελέσματα της θεραπευτικής παρέμβασης;
α) Χαρακτηριστικά του παιδιού: Αν η διάγνωση ήταν ‘διαταραχή αυτιστικού φάσματος’, ο δείκτης νοημοσύνης (ΔΝ) ήταν σχετικά υψηλός και η έναρξη θεραπείας γίνονταν πριν την ηλικία των 4 χρόνων τα αποτελέσματα ήταν πολύ ικανοποιητικά. Οι πιθανότητες ήταν το παιδί στη σχολική ηλικία 11 και 12 χρόνων να βρίσκεται σε κανονική τάξη ή τάξη ένταξης.Αντίστροφα αν η διάγνωση ήταν‘αυτισμός’ και ο ΔΝ χαμηλός τότε το παιδί στη σχολική ηλικία βρίσκονταν σε ειδική τάξη.
β) Χαρακτηριστικά παρέμβασης: Ένταση: αν οι ώρες θεραπείας ήταν τουλάχιστον 25 την εβδομάδα σε θεραπευτικό πλαίσιο ή/και στο σπίτι και η διάρκεια περισσότερο από 2 χρόνια οι κατακτήσεις στη γλώσσα, στις γνωσιακές λειτουργίες, στην ψυχο-κοινωνική λειτουργικότητα ήταν υψηλότερες.
γ) Βαθμός συμμετοχής οικογένειας: Απαραίτητη η ουσιαστική η συμμετοχή. Ανάγκη συνεχούς παρακολούθησης-αξιολόγησης
Δεύτερον, ποιοι μέθοδοι παρέμβασης είναι οι πλέον αποτελεσματικές στον αυτισμό κατά τη νηπιακή ηλικία;
α) Η μέθοδο Lovaas (Εφαρμοσμένη Ανάλυση της Συμπεριφοράς) έχει δοκιμασθεί και μελετηθεί περισσότερο από κάθε άλλη παρέμβαση. Η μέθοδος αυτή είναι αποτελεσματική αν αρχίζει σε μικρή ηλικία, αν είναι εντατική, αν οι θεραπευτές έχουν υποβληθεί σε επαρκή εκπαίδευση-άσκηση και αν ασκείται εποπτεία σε αυτούς από εξειδικευμένους θεραπευτές.
β) Δυο άλλες μέθοδοι με ευρεία αποδοχή και χρήση, TEACCH και Pivotal Response Training, δεν έχουν αξιολογηθεί επαρκώς τουλάχιστον στην προσχολική ηλικία.
2. Eikeseth S 2008
Ο συγγραφέας προσφέρει κριτική αξιολόγηση αποτελέσματος 25 ολοκληρωμένων θεραπευτικών προγραμμάτων για παιδιά προσχολικής ηλικίας. Προϋπόθεση για την επιλογή υπήρξε η σύγκριση της πειραματικής με ομάδα ελέγχου (randomized control study). Στα κριτήρια εγκυρότητας περιλαμβάνονται:
α) η διάγνωση, β) ο σχεδιασμός της μελέτης, γ) εξαρτημένες μεταβλητές, και δ) πιστότητα στη θεραπεία.
• 20 εκτιμήθηκε το αποτέλεσμα της μεθόδου Lovaas (ABA)
• 3 εκτιμήθηκε σαν το αποτέλεσμα της μεθόδου TEACCH
• 2 εκτιμήθηκε το αποτέλεσμα της μεθόδου The Denver Model
H κάθε μελέτη αξιολογήθηκε: πρώτον, με κριτήρια εγκυρότητας στο σχεδιασμό και διεξαγωγή θεραπευτικής παρέμβασης με βαθμολόγηση από 1 μέχρι 4, δεύτερον, το μέγεθος του θεραπευτικού αποτελέσματος με βαθμολόγηση από 1 μέχρι 4.
Επιστημονικής εγκυρότητα
• Βαθμός επιστημονικής εγκυρότητας μελέτης 1, 1 Lovaas (υψηλότερος)
• Βαθμός επιστημονικής εγκυρότητας μελέτης 2, 4 Lovaas
• Βαθμός επιστημονικής εγκυρότητας μελέτες 3, 9 Lovaas και 2 TEACCH
• Βαθμός ανεπαρκής επιστημονική εγκυρότητα 4, 6 Lovaas, 1 TEACCH, 2 Denver Μodel
Θεραπευτικό αποτέλεσμα
• Βαθμός 1, 4 Lovaas (μεγαλύτερος)
• Βαθμός 2, 3 Lovaas
• Βαθμός 3, 5 Lovaas, 2 TEACCH
Το θεραπευτικό αποτέλεσμα συνίστατο σε σημαντικές κατακτήσεις στο ΔΝ, τη γλώσσα και την κοινωνικότητα πάντα σε σχέση με την ομάδα ελέγχου.
3. Μ Helt, Ε Kelly et al. (2008)
Οισυγγραφείςπροσφέρουν ευρύτερη αξιολόγηση της βιβλιογραφίας. Η μελέτη περιέλαβε και θεραπευτικές παρεμβάσεις που μπορεί να θεωρηθούν ως ‘μάλλον αποτελεσματικές’ αν και δεν είχαν υποβληθεί σε δοκιμασία ομάδας ελέγχου, όπως και παρεμβάσεις με ‘σχεδιασμό ενός υποκειμένου’ (single subject design) όπως: α) την Pivotal Response Training (Koegel & Koegel, 2006) που χρησιμοποιεί Lovaas και αναπτυξιακές διαδικασίες, β) Το Denver Model και γ) Επιλεκτική χρήση διαφόρων μεθόδων στις οποίες περιλαμβάνεται και το TEACCH.
Οιανωτέρωσυγγραφείςσυμπεραίνουν ότι:
• Ένας αριθμός παιδιών μπορεί με τη μέθοδο Lovaas να παρουσιάσει τόση βελτίωση ώστε να παύσει να φέρει τη διάγνωση ‘αυτισμός’ (3% – 25%) και σε κάποιες μελέτες μέχρι 47%.
• Οι παρεμβάσεις με τα καλύτερα αποτελέσματα χρησιμοποιούν συμπεριφοριστικές μεθόδους σε ένα πλαίσιο όπου επικρατεί θετικό συναίσθημα που σε διαρκή βάση προάγει την αλληλεπίδραση του θεραπευτή με το παιδί και χρησιμοποιεί την κοινωνική επιβράβευση ως ενισχυτή.
• Η βελτίωση επέρχεται με την ομαλοποίηση της προσοχής, τη παροχή κοινωνικών ερεθισμάτων ως επιβράβευση, εμπλουτισμένο περιβάλλον, πλήθος δοκιμών-πρακτικής, και ανάπτυξη παράπλευρων ικανοτήτων.
• Η πρώιμη παρέμβαση περιορίζει παρέμβλητες συμπεριφορές και σταθεροποιεί τα επίπεδα του στρες και διεγερσιμότητας.
• Η πρώιμη παρέμβαση εικάζεται ότι θέτει σε κίνηση μηχανισμούς πλαστικότητας του εγκεφάλου που υπάρχουν σαν δυνατότητα σε πολλά παιδιά με αυτισμό.
4. Β. Reichow & M. Wolery (2009)
Οι μελετητές επιχειρούν κριτική θεώρηση αποκλειστικά της μεθόδου πρώιμης εντατικής συμπεριφοριστικής παρέμβασηςτου Lovaas (εφαρμοσμένη ανάλυση συμπεριφοράς). Αξιολογήθηκαν τα αποτελέσματα 14 προγραμμάτων που όλα ακολούθησαν τη μέθοδο αυτή
η οποία στηρίζεται στις αρχές της συντελεστικής εξαρτημένης μάθησης (operant conditioning του Skinner).
• Η μελέτη ανέδειξε τα θετικά αποτελέσματα με τις προηγούμενες αξιολογήσεις της μεθόδου Lovaas αλλά με σημαντικές επιφυλάξεις.
• Με το πέρας της παρέμβασης οι συμπεριφορές του αυτισμού ήταν γενικώς ηπιότερες σε όλα τα δείγματα παιδιών.
• Εν τούτοις πολλά παιδιά δεν ανταποκρίθηκαν ικανοποιητικά στην παρέμβαση και οι λόγοι δεν είναι γνωστοί. Η συγκεκριμένη θεραπεία προφανώς δεν είναι η πλέον κατάλληλη για κάθε περίπτωση.
• Σε μερικά προγράμματα μεγάλο ποσοστό παιδιών (80%+) υποβάλλονταν και σε συμπληρωματικές θεραπείες, οι οποίες δεν συνεκτιμήθηκαν, ταυτόχρονα με τη συμμετοχή τους στην ερευνητική μέθοδο του Lovaas.
• Υπήρξαν πολλαπλοί θεραπευτές ανά παιδί. Αυτοί αποτελούσαν ανομοιογενή ομάδα και διέφεραν μεταξύ τους σε εκπαίδευση και προσόντα.
• Οι εποπτεύοντες θεραπευτές είχαν παρακολουθήσει εντατικό πρόγραμμα εκπαίδευσης-πρακτικής άσκησης.
• Επαρκείς πληροφορίες επέτρεψαν μετα-ανάλυση ατομικών δεδομένων των παιδιών από 12 προγράμματα. Αυτή έδειξε ότι εντατικότερη θεραπεία (περισσότεροι: μήνες, ώρες) σχετίζονταν με μεγαλύτερη αύξηση του ΔΝ.
• Συμπεραίνουν: Η μέθοδος Lovaas δεν ταιριάζει στις ανάγκες όλων των παιδιών με αυτισμό. Η παρέμβαση πρέπει να εστιάζει στα συγκεκριμένα ελλείμματα του κάθε παιδιού και αν δεν υπάρχει ανταπόκριση η θεραπευτική παρέμβαση να τροποποιείται.
Συζήτηση
Ίσως είναι πρόωρο να υπάρξουν προτάσεις χωρίς αμφιβολίες για βέλτιστες θεραπευτικές παρεμβάσεις στις αυτιστικές διαταραχές δεδομένου ότι αυτές που έχουν μελετηθεί μέχρι σήμερα μπορεί να έχουν σημαντικό αποτέλεσμα, όπως η μέθοδος Lovaas, αλλά όχι για όλα τα παιδιά με αυτισμό. Οι ερευνητές παρατηρούν ότι η θεραπεία όποια και αν είναι, είναι καλύτερη από μη θεραπεία. Παρά τις όποιες επιφυλάξεις και σύμφωνα με τις παρατηρήσεις από την ανασκόπηση των θεραπευτικών προγραμμάτων είναι δυνατή η ανάδειξη κοινών παραγόντων σε θεραπείες που σχετίζονται με θετικά αποτελέσματα.
Είναι απαραίτητο να σημειωθεί ότι η βελτίωση που παρατηρείται σε σχέση με τη θεραπεία επέρχεται άμεσα και οφείλεται κατά κύριο λόγο σε αυτή. Το αποτέλεσμα της θεραπείας διακρίνεται από τη βελτίωση που παρατηρείται άσχετα από τη παρέμβαση σε αρκετά άτομα με αυτιστική διαταραχή κατά την εφηβική ηλικία (Seltzer et al. 2004, McGovern & Sigman, 2005).
Κοινοί Παράγοντες στις Θεραπείες που Σχετίζονται με Θετικά Αποτελέσματα
• Πρώιμη διάγνωση, δηλαδή στη νηπιακή ηλικία.
• Πρώιμη θεραπευτική παρέμβαση, δηλαδή έναρξη πριν την ηλικία των 3 χρόνων.
• Πρόγραμμα δομημένο σε συμπεριφοριστικές αρχές.
• Θετικό συναίσθημα που προάγει την αλληλεπίδραση του θεραπευτή με το παιδί και χρησιμοποιεί την κοινωνική επιβράβευση ως ενισχυτή
• Η θεραπευτική παρέμβαση είναι αποτελεσματική αν είναι εντατική (από 20 μέχρι 40 ώρες την εβδομάδα).
• Η συμμετοχή της οικογένειας με εποπτεία είναι ουσιαστική και μπορεί να θεωρηθεί ως χρόνος θεραπείας.
• Θεραπευτές πρέπει να διαθέτουν υψηλή εξειδίκευση στις μεθόδους που χρησιμοποιούν.
• Μεγάλη αναλογία εκπαιδευτών προς παιδιά, 1 προς 1αρχικά και μικρές ομάδες αργότερα.
• Διάρκεια του εντατικού προγράμματος τουλάχιστον 2 χρόνια.
• Συνεχής παρακολούθηση και εκτίμηση της προόδου για αναπροσαρμογή στόχων.
• Το πρόγραμμα πρέπει να εξατομικεύεται π.χ. αμοιβαιότητα, λόγος-ομιλία, κινητικές δυσκολίες, μετά από πλήρη αξιολόγηση των γνωσιακών, κοινωνικών και κινητικών μειονεξιών – ικανοτήτων του παιδιού (π.χ. ΕΔΑΛΦΑ, Κωτσοπούλου και συν. 2009). Το ατομικό προφίλ του παιδιού προσφέρει περισσότερες πληροφορίες και ακριβέστερη εικόνα από εκείνη του ΔΝ που είναι αμφίβολο αν μπορεί να μετρηθεί με εγκυρότητα σε παιδιά μικρής ηλικίας με αυτισμό.
Πρακτικές του ημερήσιου προγράμματος
• Σταθερές ρουτίνες στο ημερήσιο πρόγραμμα.
• Ανάπτυξη της ‘παρατήρησης από κοινού’ της μίμησης, της επικοινωνίας, του παιχνιδιού, των κοινωνικών δεξιοτήτων.
• Λειτουργικός παρά αποτρεπτικός χειρισμός εμμονών – στερεοτυπιών π.χ. παιχνίδι με τις στερεοτυπίες.
• Με την πρόοδο της θεραπείας εφαρμογή στρατηγικής για γενίκευση δεξιοτήτων σε ποικίλα περιβάλλοντα.
• Ευκαιρίες για συναναστροφή με παιδιά φυσιολογικής ανάπτυξης π.χ. σε παιδικό σταθμό.
• Προοδευτικά έμφαση σε δεξιότητες απαραίτητες για φοίτηση σε παιδικό σταθμό, νηπιαγωγείο, κανονική τάξη.
Βιβλιογραφία
Cheung C, Chua SE, Cheung V et al.( 2009). White matter anisotropy differences and correlates of diagnostic symptoms in autism. J Child Psychol Psychiatry (in print)
Conturo TE, Williams DL, Smith CD et al. (2008). Neuronal fiber pathway abnormalities in autism: an initial MRI diffusion tensor study of hippocampo-fusiform and amygdalo-fusiform pathways. J Int Neuropsychol Soc,14, 933-946.
Eikeseth S, (2009). Outcome of comprehensive psycho-educational interventionsfor young children with autism. Res Dev Disabilities, 30, 158-178.
Helt et al. (2008). Can children with autism recover? If so, how? Neuropsychology Review, 18, 339-366.
Koegel RL & Koegel LK (2006). Pivotal Response Treatments for Autism. Baltimore, Paul Brookes.
Κωτσόπουλος Σ. (2007). Η νευροβιολογία του αυτισμού. Ψυχιατρική, 18, 225-238.
Κωτσοπούλου Α, Γαστεράτος Α, Γεωργίου Α, Γεραντώνη Σ, Γυφτογιάννη Μ, Σακελλάρη Μ, Τρούπου Α, Χασακή Α. (2009).Εργαλείο Διεπιστημονικής Ομάδας για την Αξιολόγηση του Επιπέδου Λειτουργικότητας Παιδιού στο Φάσμα του Αυτισμού (ΕΔΑΛΦΑ). Μεσολόγγι.
McGovern CW & Sigman M. (2005). Continuity and change from early childhood to adolescence in autism. J Child Psychol Psychiatry, 46, 401-408.
Minshew NJ & Williams DL. (2007). The new neurobiology of autism: cortex, connectivity, and neuronal organization., Arch Neurol, 65, 945-950.
Mostofsky SH, Powell SK, Simmonds DJ et al. (2009). Decreased connectivity and cerebellar activity in autism during motor task performance. Brain (in print)
Reichow B & Wolery M (2009), Comprehensive synthesis of early intensive behavioral interventions for young children with autism based on the UCLA young autism project model. J Autism Dev Disord, 39, 23-41.
Rogers SJ & Vismara LA (2008), Evidence-based comprehensive treatments for early autism. J Clin Child Adolesc Psychol, 37, 8-38.
Seltzer MM, Shattuck P, Abbeduto & Greenberg JS (2004). Trajectory of development in adolescents and adults with autism. Ment Retad Dev Disabil Res Rev, 10, 234-247.
Sherer M, Schreibman L (2005), Individual behavioral profiles and predictors of treatment effectiveness for children with autism. J Consult Clin Psychology, 73, 525-538.
Velazquez P, Barcelo F, Hung Y et la. (2009).Decreased brain coordinated activity in autism spectrum disorders during executive tasks: Reduced long-range synchronization in the fronto-parietal networks. Int J Psychophysiol. (in print).